学生、幼儿平安保险条款(2016版)

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备案号:(安心财险)(备-普通意外保险)【2016】(主) 019号

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保申请、保险单、保险凭证以及批单组成,以确定投保人、被保险人和我司的权利与义务。

第二条 本保险合同的被保险人应为在依法成立的学校或者幼儿园注册,身体健康,能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿。

第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 本保险合同的受益人包括法定的身故保险金受益人和伤残保险金受益人。除另有约定外,伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保障内容

第五条 本保险会为被保险人提供如下保障,且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。

(一)身故保险金给付

1.在保险期间内,自本保险合同生效之日起九十日后被保险人因疾病死亡的,我司按本保险合同载明的保险金额给付身故保险金,本保险合同终止。及时续保者不受本款九十日规定的限制。

2.在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的;或被保险人因遭受意外事故且自该事故发生日起下落不明,被人民法院宣告死亡的,我司按照本保险合同载明的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

3.被保险人身故前已领有本条第(二)款约定的伤残保险金的,身故保险金为保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额。

(二)伤残保险金给付

1.在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(中保协发〔2013〕88号,以下简称“《伤残评定标准》”)所列伤残程度之一者,我司按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,我司按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的伤残保险金。

不能获得赔偿的情形

第六条 因下列原因造成被保险人死亡或伤残的,我司不承担给付保险金责任:

(一)投保人、被保险人的故意行为及违法犯罪性行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人挑衅、故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射、恐怖袭击;以及战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(五)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏时;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物以及被保险人接受整容手术、其他医疗、诊疗活动过程中发生的医疗意外或医疗损害;

(七)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响期间;

(八)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(九)被保险人具有先天性疾病及首次投保前所患未治疗及未治愈疾病;

发生以上情形,被保险人身故的,本保险合同终止,我司按日计算退还未满期保险费。

保险金额

第七条 保险金额由投保人与我司双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是我司承担给付保险金责任的最高限额。

保险期间

第八条 本保险的保险期间由投保人与我司在投保时协商确定,并在保险合同中载明,最长不超过一年。

保险人义务

第九条 我司将按照《中华人民共和国保险法》的各项规定和条款履行保险人义务。

投保人、被保险人义务

第十条 我司就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,根据相关法律规定,错误或不实信息可能影响被保险人的权益。请投保人、被保险人注意。

第十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知我司。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我司对无法确定的部分,不承担给付保险金责任。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十二条 保险金申请人向我司申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)意外身故保险金:

1.保险金申请人的身份证明;

2. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或我司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

3. 保险金申请人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料;

4.保险金申请人银行账户信息。

(二)意外伤残保险金:

1.被保险人的身份证明;

2.二级以上(含二级)或我司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

3.被保险人所能提供的其他与确认本项申请的性质、原因、结果有关的证明和资料;

4.被保险人银行账户信息。

争议处理和法律适用

第十三条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

其他事项

第十五条 在本保险合同成立后,投保人可以申请解除本保险合同,但保险金申请人已领取过本保险合同项下任何保险金的除外。保险合同成立后,保险责任开始前要求退保的,我司退还全部保险费;保险责任开始后要求退保的,我司按照日比例退还未满期保险费。

第十六条 订立本保险合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,本保险合同无效。我司按照日比例退还未满期保险费。

第十七条 保险合同未尽事宜依照合同签订时生效的《中华人民共和国保险法》处理。

第十八条 释义

及时续保: 是指保险期间届满日前,经投保人与我司协商,就本保险合同的条款达成协议,续签本保险合同的行为。

不可抗力: 是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害: 是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

潜水: 是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩运动: 是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛: 是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动: 是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

特技: 是指从事马术、杂技、驯兽等特殊职业、活动。

保险金申请人: 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

附录:人身保险伤残评定标准(行业标准)

学生、幼儿平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2016版)

总则

第一条 在投保学生、幼儿平安保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

保障内容

第二条 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)因疾病而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者我司认可的医疗机构进行住院治疗,我司依照下列约定给付保险金:

(一)对被保险人所支出的合理必要的、且符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用,我司每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按保险合同双方约定的分档给付比例给付医疗保险金。

给付比例分人民币1,000元以下部分、人民币1,000元以上至5,000元部分、人民币5,000元以上至10,000元部分、人民币10,000元以上至20,000元部分、人民币20,000元以上部分五个档位,给付比例以保险合同约定为准。

档位 基准给付比例(%)
人民币1,000元以下部分 50%
人民币1,000元以上至5,000元部分 60%
人民币5,000元以上至10,000元部分 70%
人民币10,000元以上至20,000元部分 80%
人民币20,000元以上部分 90%

(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,我司所负保险责任的期限可延长至被保险人出院之日止,但以上责任期限延长以90日为限。

(三)我司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到保险金额时,我司对该被保险人的保险责任终止。

不能获得赔偿的情形

第三条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,我司不承担给付保险金责任:

(一)主险不能获得赔偿的情形;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

(五)被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症;

(六)被保险人首次参加本保险或者未及时续保,自本保险合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用。

保险期间

第四条 本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额

第五条 保险金额由投保人与我司双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是我司承担给付保险金责任的最高限额。

保险金的申请与给付

第六条 保险金申请人向我司申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)被保险人的身份证明;

(二)二级以上(含二级)医院或者我司认可的医疗机构出具的住院医疗费用收据原件或医疗费分割单、住院证明及病历;

(三)被保险人若已通过其它途径获得了部分住院医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供住院医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,我司按本保险合同在剩余住院医疗费用内承担保险责任;

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。

涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

(四)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;

(五)被保险人银行账户信息。

受益人

第七条 除另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

附录:人身保险伤残评定标准(行业标准)

学生、幼儿平安保险附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款(2016版)

总则

第一条 在投保学生、幼儿平安保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

保障内容

第二条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者我司指定或认可的医疗机构进行治疗,我司依照下列约定给付保险金:

(一)对被保险人所支出的合理必要的且符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用,我司每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付医疗保险金。

(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,我司所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,以90日为限。

(三)我司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,我司对该被保险人的保险责任终止。

不能获得赔偿的情形

第三条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,我司不承担给付保险金责任:

(一)主险不能获得赔偿的情形;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等。

保险期间

第四条 本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额

第五条 保险金额由投保人与我司双方约定,并在保险合同中载明。保险金额是我司承担给付保险金责任的最高限额。

保险金的申请与给付

第六条 保险金申请人向我司申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)保险金申请人的户籍证明或者身份证明;

(二)二级以上(含二级)医院或者我司认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件、诊断证明及病历;

(三)被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明,我司按本保险合同在剩余医疗费用内承担保险责任。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。

涉及基本医疗保险时,分割单指基本医疗保险费用结算表,或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

(四)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

(五)被保险人银行账户信息。

受益人

第七条 除另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。

附录:人身保险伤残评定标准(行业标准)

学生、幼儿平安保险 附加学生、幼儿意外伤害门诊、急诊医疗保险条款(2016年版)

注册号:H00020332322016112934071

备案号:(安心财险)(备-普通意外保险)【2016】(附) 003号

总则

第一条 在投保学生、幼儿平安保险(以下简称“主险”)的基础上,投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

保障内容

第二条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗,保险人依照下列约定给付门诊或急诊医疗保险金:

(一)对被保险人所支出的必要、合理的且属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,保险人每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

(二)保险期间结束时,被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险责任至被保险人当次治疗结束时止,但最长不超过从保险期间截止日的次日起后延连续15日止。

(三)本附加险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时,被保险人已从其他医疗保障制度或保险计划(包括但不限于城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、任何商业保险合同)获得医疗费用补偿,则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请门诊或急诊医疗保险金,保险人就剩余的属于本保险单签发地社会医疗保险报销范围的门诊或急诊医疗费用,每次扣除本保险合同中约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付门诊或急诊医疗保险金。

(四)保险人所负给付门诊或急诊医疗保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

不能获得赔偿的情形

第三条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)主险条款约定的责任免除事项;

(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;

(三)被保险人在家自设病床治疗;

(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等。

保险期间

第四条 本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额与免赔额(率)

第五条(一)本附加险保险金额由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

(二)本附加险免赔额(率)由投保人与保险人协商确定,并在保险合同中载明。

保险金的申请与给付

第六条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:

(一)保险金申请人的户籍证明或者身份证明;

(二)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件、诊断证明及病历;

(三)被保险人若已通过其他途径获得了部分医疗费用补偿并无法提供医疗费用原始凭证时,需提供医疗费用凭证复印件,同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明。

本保险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。

(四)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

被保险人未履行前款约定的索赔材料提供义务,导致保险人无法核实损失情况的,保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。

受益人

第七条 除另有约定外,本附加险保险金的受益人为被保险人本人。